254

文笔渣渣 纯属虚构 勿上真人

孙佳豪；’‘肝移植术后排斥反应分为超急性(体液性)排斥；急性(细胞性)排斥反应；不明确的慢性(不明确的胆管消失)排斥反应和慢性(胆管缺乏性)排斥反应，其中超急性排斥反应在肝移植中极为罕见，慢性排斥反应不可避免的要发生，且随移植肝存活时间延长而增多，急性排斥反应术后早期较常见，不同文献报道的发生率不同，约24-60%。肝脏原发病可影响肝移植排斥反应的发生，丙型肝炎、胆汁性肝硬化和自身免疫性疾病等发生率较高，而急性肝功能衰竭、酒精性肝硬化和乙型肝炎较低。

急性排斥反应最早见于术后2天，较晚的可在术后数月出现，平均为术后7天至3周左右，典型临床表现为不明原因的发热、食欲减退、精神欠佳、肝区胀痛，黄疸加深，胆汁分泌减少、颜色变淡，质地变稀，近来严重。

2、急性排斥反应的诊断和鉴别

急性排斥反应的典型组织学表现为三联征(triad)：①混合炎性细胞浸润汇管区，包括淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞；②小胆管上皮细胞炎症和损伤，表现为胞浆空泡样变和嗜伊红染色、核固缩甚至坏死和消失；③血管内皮炎，主要累及终末肝静脉和小叶间静脉，淋巴细胞附着于内皮表面或内皮下浸润，有时也累及肝动脉及其分支，病理诊断急性排斥反应至少需要符合以上3项中的两项。

1997年，国际移植学会在加拿大的Banff举行的会议上制定了肝移植急性排斥反应病理诊断标准，即Banff方案，其中排斥活动指数(RAI)是根据汇管区、胆管和静脉内皮炎症损伤的轻、中和重度来评分，总分为9分，美国匹兹堡大学医学院Starzl器官移植研究所将RAI 0-2分定为无排斥，3分为交界性改变，4-5分为轻度排斥，6-7分为中度排斥，8-9分为重度排斥，

根据病理诊断的排斥反应假阳性率较高(文献报道在40％左右)，另外移植肝脏出现典型排斥反应的病理表现一般在移植术后12天，诊断相对滞后，应寻找更早期、特异和敏感的指标。研究发现，淋巴细胞计数及CD4+/CD8+比值可作为诊断急性排斥反应的细胞免疫指标；活化T细胞中存在含有穿孔素的颗粒，穿孔素基因mRNA的表达提示T细胞活化，其表达先于移植肝组织的病理损害，也可用于诊断急性排斥反应；有人将肝细胞ICAM-1上调和胆汁中sICAM-1的增加作为诊断排斥反应早期的指标，细胞粘附分子可通过抗原呈递、介导白细胞在内皮粘附及外渗、以及介导效应细胞和靶细胞识别参与排斥反应发生，也有人认为细胞粘附分子水平升高与排斥不相关；术后连续检测外周血中TNF-α浓度变化也可用于预测排斥反应；此外，还有通过基因芯片技术来诊断急性排斥反应的一些报道。

移植术后早期肝功能异常除急性排斥反应外，还包括原发病复发、保存再灌注损伤、药物中毒、感染、血管和胆道并发症等。保存再灌注损伤的组织学特点为肝细胞程度不等的气球样变、脂肪变、坏死和胆汁淤积，无汇管区炎性细胞浸润、胆管炎及静脉内皮炎的三联表现；免疫抑制药物中毒的组织学表现与保存再灌注损伤相似，常伴有较高的血药浓度和药物其他毒副作用；CMV感染可引起血管内皮炎症，使胆管上皮MHC II类抗原和粘附分子表达增强，参与排斥反应发生。

3、急性排斥反应的发生机制和防治

由于供受者之间组织相容性抗原不同，器官植入后异种抗原刺激活化受者循环中的T细胞，活化的CD8+ T细胞直接攻击移植物，CD4+ T细胞通过释放多种细胞因子(IL-2、6、INF-γ等)直接或间接(辅助CD8+，NK和B细胞)损伤靶细胞，在以上过程中，IL-2与IL-2R结合并刺激T细胞克隆增殖是急性排斥反应的关键步骤和中心环节，细胞粘附分子和共刺激因子(第二信号)也参与了T细胞的活化。

周明；’‘回答的不错，周阳我问你活体肝移植对供肝人安全吗？’‘

周阳；’‘活体肝移植以其供肝来源广泛，供肝质量高和费用较低等优点越来越受到临床的欢迎。然而，供肝人的安全问题一直是人们关注的焦点。近来，随着移植肝脏的体积越来越大，这个问题似乎更加突出了。从健康人身上切取所需的肝脏，供肝人的安全到底有无保障？

早期活体肝移植主要应用于儿童受体，因供肝切取量较小，并发症发生率低，供肝人安全性很快得到确认。而后，随着技术的发展，受体逐渐扩大到成人患者，他们由于需要移植更大体积的肝脏，所以多选择右半肝移植。目前世界范围内已经开展活体肝移植约5000～6000例，其中超过2000例为右半肝移植。

活体肝移植是高难度的大手术，切取供肝常导致供者出现一些并发症。尤其是主要用于成人患者的右叶供肝，一方面要求切取供肝人更多肝组织，另一方面供肝者的年龄跨度、健康状况都存在很大差异，不像儿童受体的供肝者大多是其尚为青壮年、身体健康的父母，因而技术难度成倍增加。右半肝移植供肝人最常见的并发症为术后胆漏，同左叶供肝类似，经皮穿刺引流是主要治疗措施。其他并发症包括应激性溃疡、切口疝、肺部感染等。因此，对于供肝者从术前评估到术后护理都要一丝不苟。该院目前已完成的61例活体肝移植中，所有供肝者均顺利康复，恢复正常工作和学习，未出现严重并发症，最长随访时间已超过11年。

右叶供肝者并发症的发生，从理论上推断会较左叶供肝者多。但目前全球各中心所报告的肝右叶移植术后供者的并发症发生率有很大差异。产生巨大差别的原因可能是对并发症定义存有异议，有的中心报告了所有的治疗不顺利事件，有的中心只报告主要的和威胁生命的并发症。

活体肝移植供者发生死亡的可能性很小，由于缺乏各移植中心的汇总报告，所以尚无全球活体肝移植手术的确切病例数，供肝人死亡的精确数字仍然限于理论推测。多数学者认为，儿童活体肝移植（左叶供肝）供肝者死亡率约为0.1％，成人活体肝移植（右叶供肝）约为0.2％。目前已知全球发生供者死亡病例共14例，主要原因为术后肺栓塞、术后肝功能衰竭、麻醉相关因素和感染。

活体肝移植的伦理学问题。活体肝移植所面临的最大伦理学问题是：为挽救患者，使一个健康成年人接受一项复杂的大手术，而且这一手术不能给供者带来身体或者健康上的任何益处；供者还要面临并发症，甚至可能失去生命的威胁。多数学者认为，应该建立描述受体的预期利益和供体风险性之间平衡的基本原则，既要将供肝人在活体肝移植过程中的风险减小到最低，又要保证受者的预期利益，即获得足够的移植肝重量。20世纪90年代后提出的开展活体肝移植四项通用性原则，有力地促进了活体肝移植的广泛开展。’‘

周明；’‘你们两个不愧是我学生，回答的精确完美。’‘

孙佳豪；’‘爸爸是你教的好。’‘

周明；’‘那我在考考你们肝移植手术后注意事项。’‘

周阳；’‘这个我简单我来回答。1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食，只有少量药物如晓悉等可经胃管管饲，一旦 胃肠功能恢复应尽早进食。

　　2．体位：术后早期一般以平卧位为主。护理时动作要轻柔。意识清醒鼓励早期活动 ，体位改变时，需注意中心静脉压等情况的变化。

　　3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管吸氧至呼吸功能恢复正常。

　　4．各种引流管的处理：

　　（1）胃管：在应用胃管期间，定时抽吸、冲洗，并可经胃管注入一些治疗药物,一旦 肛门排气及排便即可拔除。

　　（2）尿管：保留期间定期生理盐水冲洗，生命体征稳定后可拔除。

　　（3）CVP管、动脉压管及其他有创导管：除CVP管可保留一段时（有些可长达几周 ）用来维持输液外，其他各管均在血压稳定24小时后拔除。CVP管保留期间定期换药防 止感染，一旦怀疑此处有感染可能立刻拔除，并将导管尖端送培养。

　　（4）腹腔引流管：在引流量减少后逐步拔除。

　　（5）T管：一般来说肝脏移植术后均带有T管，除引流胆汁外，它尚有助于观察病况、 诊断病情，有时甚至可经过T管对胆管的某些并发症进行治疗。术后胆管的胆汁均需 培养，术后2－3周可行造影，无胆漏、胆道狭窄、结石和感染及出血，则夹闭T管。 在有黄疽或考虑病人有感染的情况下，应放开T管，首先观察胆汁的量、颜色等，做涂 片检查有否脓球及真菌袍子，同时送培养，必要时可造影检查。拔管一般应在3-6个月 或更久，拔管前应做T管造影，确保无胆管并发症，同时做胆汁培养和药敏。保留期间 可交替应用生理水冲洗，或根据胆汁培养结果应用相应药物冲洗。

求关注 求收藏 求花花谢谢 😘😘😘