第三章体格检查
第一节、概述
1、体格检查的注意事项
1．检查环境应当安静、舒适、具有私密性，室温恰当，光线适宜，以自然光线为最佳。
2．检查者仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
3．检查前先对被检查者作自我介绍，说明体格检查的目的和要求，取得其密切配合。
4．注意避免交叉感染，检查前尽可能在被检查者面前洗净双手，必要时可穿隔离衣，戴口罩和手套，做好消毒隔离工作。
5．检查者一般站在被检查者右侧，按一定顺序进行，依次暴露被检查部位，动作轻柔、准确、规范，检查内容完整有重点。避免重复和遗漏，避免反复翻动患者。
6．检查过程要观察被检查者身体反应，边检查边思考。
7.根据病情变化及时进行复查，不断补充、修正检查的结果，以调整护理诊断和护理措施。
8.检查过程保持对被检查者的尊重与关爱，检查结束后向其做必要的反馈说明，并对其配合表示感谢。
体格检查的基本方法（腹部检查最常用方法、心肺检查最重要方法，呼气味的嗅诊）
5种：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊
腹部常用：触诊
心肺重要：听诊
呼气味：嗅诊
第二节、全身状态检查
1、交替脉、奇脉的概念和临床意义
交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏，其产生与左室收缩力强弱交替有关，为左心衰竭的重要体征之一。
奇脉：指平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，其产生与左心室排血量减少有关。见于大量心包积液缩窄性心包炎等。
Kussmaul呼吸的概念、呼吸节律异常（潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸）的原因机制和严重程度
Kussmaul呼吸：严重代谢性酸中毒患者常见到呼吸加深，多为深块。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。称为库斯莫尔呼吸。
潮式呼吸：机制：当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停一段时间，体内缺氧和二氧化碳潴留到一定程度时，刺激呼吸中枢，使呼吸恢复并逐渐加强。当缺氧和二氧化碳潴留改善后，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成周期性呼吸。病情危重预后不良的现象。
间停呼吸：机制与潮式呼吸大致相同。但患者呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更严重，预后不良多在临终前发生。
叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，多为功能性改变，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。
成人体型的三种类型
正力型（匀称型），超力型（矮胖型），无力型（瘦长型）。
观察营养状态最常用方法：体重的测量，标准体重的计算及其正常和异常的评价标准
营养状态分级的3个等级
营养良好：皮肤有光泽、弹性好，黏膜红润，皮下脂肪丰满，皮褶厚度正常或增大，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。
营养不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，皮褶厚度低于正常，肌肉松弛无力，肩胛骨及骼骨嶙峋突出，肋间隙、锁骨上窝凹陷，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏。
营养中等：介于营养良好和营养不良之间。
常见典型面容（满月面容、二尖瓣面容、甲亢面容）特点及其临床意义
满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴有痤疮与胡须生长。临床上主要见于皮质醇增多症及长期应用肾上腺糖皮质激素者
二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。临床上主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者
甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，以及烦躁易怒。临床上主要见于甲状腺功能亢进症。
强迫体位的概念，常见强迫体位（强迫侧卧位、强迫仰卧位、辗转体位、角弓反张位）特点及其与疾病的关系。
强迫体位：被检查者为减轻疾病痛苦，被迫来可以某种特殊体位
强迫侧卧位：被检查者向患侧卧位，可限制患侧胸廓活动，同时减轻对健侧肺的压迫以减轻胸痛，有利于健侧代偿性呼吸减轻呼吸困难。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液者。
强迫仰卧位：仰卧，双腿屈曲，以降低腹肌的紧张度而减轻腹部疼痛。见于急性腹膜炎和胸腹部手术等
辗转体位：被检查者腹痛发作时，坐卧不宁，辗转反侧。见于肾绞痛、胆石症和胆道蛔虫症等。
角弓反张位：被检查者因颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干弯曲呈弓形。见于脑炎、破伤风及小儿脑膜炎。
第三节、皮肤和浅表淋巴结检查
1、皮肤弹性的检查方法
检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧肘上3~4cm处，以示指和拇指将皮肤提起，1~2秒钟后松开，观察皮肤皱褶平复速度
常见皮疹特点及其临床意义
①斑疹：表现为局部皮肤发红，只有局部皮肤颜色改变而一般不隆起于皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒和风湿性多形性红斑等。
②丘疹：为局限性、实质性、局部皮肤颜色改变且隆起于皮面。见于麻疹、药疹、湿疹和猩红热等。
③玫瑰疹：为一种鲜红色的圆形斑疹，直径2~3mm，压之皮疹消退，松开后又复出现，多出现于胸腹部，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹。
④斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于猩红热、药疹和风疹。
⑤荨麻疹：为速发性皮肤变态反应所致，局部皮肤暂时性的水肿性隆起，形状不等、大小不一、苍白色或淡红色，伴瘙痒，消退后不留痕迹。见于各种过敏反应和虫咬伤等。
⑥疱疹：为局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。腔内液体为血清、淋巴液，直径小于1cm者为小水疱，可见于单纯疱疹、水痘等。直径大于1cm为大水疱。腔内含脓者为脓疱，脓疱可以原发也可以由水疱感染而来，可见于糖尿病足和烫伤患者。
恶性肿瘤淋巴结转移的特点和标志
特点：恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。
例子：①胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移；
②胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结。
第四节、头部和颈部检查
1、瞳孔检查的意义。瞳孔大小和形状以及瞳孔对光反射的正常表现、异常发现和临床意义
意义：可提示中枢神经的一般功能状况。
瞳孔大小和形状—正常：大两侧瞳孔等大等圆，直径约3~4mm。幼儿、老年人稍小，青少年较大；明亮处较小，昏暗处较大。交感神经兴奋时较大，副交感神经奋时较小。
—异常：①瞳孔缩小见于虹膜炎症、吗啡、氯丙嗪等药物反应，有机磷农药中毒，毛果芸香碱或毒覃中毒等；
②瞳孔扩大见于阿托品、可卡因等药物反应或外伤、颈交感神经受刺激、视神经萎缩及青光眼等；
③双侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等。
瞳孔对光反射—正常：瞳孔对光反射灵敏。
—异常：①瞳孔对光反射迟钝或消失，提示患者昏迷，见于脑膜炎、脑炎、脑血管病等；
②两侧瞳孔散大并伴对光反射消失见于濒死状态的患者。
鹅口疮特点及病因
黏膜上有白色或白色乳凝块样物（鹅口疮），多为白念珠菌感染，见于重病体弱或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者。
扁桃体肿大分度
扁桃体未超出咽腭弓为I度肿大；
超出咽腭弓为II度肿大；
达到或超出咽后壁正中线为II度肿大。
颈静脉怒张的概念及其临床意义
颈静脉怒张：患者在坐位或半坐位时、颈静脉明显充盈与扩张，为颈静脉怒张．
颈静脉怒张提示静脉压增高，主要见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增高等。
甲状腺肿大分度
不能看出肿大但能触及肿大者为I度；
能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；
超过胸锁乳突肌外缘者为II度。
气管评估方法及气管移位的临床意义
评估方法：检查者将右手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于气管之上，观察中指与示指及中指与环指之间的距离。正常人两侧距离相等，气管居中。
临床意义：①当出现一侧胸腔积液、积气或纵隔肿瘤时，气管向健侧移位；
②当出现肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。
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