决策能力

最后，使用真实性的概念对四种能力模型提出了稍微不同（但相关）的挑战。基于 Tan、Stewart、Fitzpatrick 和 Hope (2006a) 提出的观点，即某些价值观是由精神障碍引起的，并因此而受到怀疑，这些批评家提出了这样的担忧：驱动决策的价值观可能不是患者的真实价值观。如果真实性反过来被认为是自主性的一部分，那么可能会认为不真实的价值观会破坏能力（尽管请参阅自主性和能力的讨论§2）。因此，问题就变成了：我们是否可以要求推动治疗决策的价值观是真实的，如果不是，我们是否可以宣布该人无能力？

Kim（2016）最近为一种温和的真实性要求辩护，他称之为“评估能力”。这个术语可能会产生误导，因为它不在于一个人是否能够珍视某些东西而不是什么都没有，而是在于一个人是否能够将自己的真实价值观应用于决策（Hawkins 2016）。 Kim 提出了两个问题，正好符合他为评估能力所概述的两个要求：首先，推动特定治疗决策的价值观真的是患者自己的价值观，还是患者的行为不符合性格？其次，如果这些价值观看起来不真实，我们能否证明新的有问题的价值观是在精神障碍发作时或在某些与疾病相关的事件之后出现的（例如，一个抑郁症患者三周前停止服药，并在不久后开始想死）？第二个问题类似于评估欣赏时出现的第二个问题，我们必须确定患者不相信自己的事实是否是由某种精神问题引起的（例如，痴呆引起的混乱或 ICU 精神病）。如果由于宗教或文化信仰而导致欣赏失败，这并不是无能力的表现。 Kim 明确表示，他打算非常谨慎地应用这一要求，并且该领域的损害不足以确定无行为能力，尽管他不清楚它到底会对做出这样的决定有何贡献。

如果考虑到一些患有精神障碍的人认同自己的疾病这一事实，那么这种观点就会出现问题（Erler & Hope 2014）。 Tan、Hope 和 Stewart (2003b) 探讨了许多患有厌食症的年轻女性如何将疾病视为她们自身的重要组成部分。然而，正是这些相同的价值观影响着他们的治疗决定。如果我们希望找到一种方法来解释这些女性缺乏决策能力的深层直觉，那么如果我们通过诉诸真实性来做到这一点，我们很可能不得不放弃这样一种观念，即个人本身是决定自己的价值观或特征是否真实的最终权威。

对真实性的诉求还面临着与我们区分真正不真实的价值观和新的但仍然真实的价值观的能力相关的问题。并非所有新价值观都是不真实的，因为一个人有可能自主地改变主意。此外，有时疾病给我们带来的经历似乎与我们的选择高度相关。一旦经历过疾病，我们可能会倾向于做出我们在生病之前从未想过自己会做出的决定。这些决定不是由我们的疾病引起的，而是反映了我们从疾病中学到的东西。因此，它们不应计入容量。但为了确保这种情况不会发生，我们需要可靠的方法来区分案例，事实上，这些案例很难与外部区分。 [此外，就我们正在寻找价值观的可疑变化作为不真实的迹象而言，这对许多神经性厌食症病例没有帮助，这些患者通常在很小的时候就患上了这种疾病，然后才形成了与疾病价值观可区分的特征价值观。]

金意识到将真实价值变化与病理引起的变化混淆的危险，这使他强调在这一领域需要极度谨慎。事实上，Kim 方法的一个问题是，他的谨慎是可以理解的，这意味着在许多情况下，患者直觉上可能缺乏能力，但我们仍然无法判定患者无能力（Hawkins 2016）。简而言之，最初对能力评估的道德约束范围仍然难以捕捉到所有且仅直观上看起来真正无能力的案例，而金的解决方案虽然可能比其他观点捕捉到更多的案例，但仍然受到限制，从而给我们留下了一些高度违反直觉的案例。

7.另一种挑战：自愿主义

知情同意要求患者能够为自己做出有意义的决定。但这只是先决条件。如果个人有能力，那么必须向他或她提供所有相关信息，然后他或她必须做出自由或自愿的决定。自愿性是一个复杂的领域，大多数关于知情同意中自愿性的讨论都集中在其他人可能破坏自愿性的非法行为上：武力、胁迫（威胁）和不当诱导（Hawkins & Emanuel 2005）。

然而，一个更被忽视的问题（至少在知情同意的文献中）是个人内部因素是否会破坏自愿性。如果是这样，这些因素是什么以及我们如何识别它们？如果存在这些因素，那么最有效的讨论可能是与决策能力相关的讨论，而不是与强制等外部话题相关的讨论。这是因为有关内部心理障碍的问题使我们再次回到有关个体患者或受试者的特定能力的问题，并且因为如果这里存在问题，则临床医生最有可能评估其存在和程度。可以说，正如未能掌握事实情况会使选择变得毫无意义一样，像成瘾这样的东西——在某些情况下几乎保证了一个人会以某种特定的方式做出选择——也可能因此使选择变得毫无意义（Charland 2002，2011）。

在精神病学的早期，人们广泛认识到意志可能会受到损害，就像理解力和情感能力可能会受到损害一样。十九世纪末，法国哲学家兼心理学家 Theodule Ribot 就这一主题出版了一本极具影响力的书，题为《Les maladies de la volenté》——后来译为《意志疾病》（Ribot 1883）。里博特认为，自愿选择的能力有时可能会因疾病而受到损害、扭曲，甚至实际上被消除，由此产生的各种损害值得进行科学研究和分类。虽然谈论“意志疾病”不再流行，但当代临床医生和研究人员确实认识到，人类的意志和能动性可能会因多种疾病而以各种方式受损甚至耗尽（Baumeister et al. 1998）。但对于这些缺陷对于知情同意原则意味着什么，人们仍然知之甚少。

那些认为我们需要承认自愿性可能存在真正心理障碍的当代理论家往往会提出有关成瘾患者（Charland 2002，2011）或强迫症患者（Ruissen 2015；Ruissen et al. 2016）决策能力的问题。

不幸的是，文献很少关注上述内部心理障碍和外部心理障碍之间的区别。例如，Appelbaum、Lidz 和 Klitzman（2009）着手绘制自愿领域的图表，但最终只关注外部因素，如强制和不当诱导。他们明确表示，由于法律传统上以外在方式对待自愿——即不存在武力、胁迫或不当诱导——他们试图只解释这类现象。然而，这引发了一个道德问题：有意义的选择是否真的可能存在内部障碍，如果是的话，法律是否应该承认它们，即使目前不承认。其他理论家，如 Laura Weiss Roberts (2002a,b) 已经探索了可能影响自愿性的更广泛的因素，但结果是包含了太多的因素（而不是如上所述排除了太多的因素）。像她这样的方法无法在一个人对某种情况可能产生的强烈但可以理解的感受（但不一定会破坏选择的自愿性）和对自愿性更合理的威胁（例如成瘾）之间做出关键区分。困难恰恰在于区分自愿选择的真正障碍与可能影响选择和/或导致轻率或不明智选择的许多不同的内部因素。这里还有很多工作要做。

8. 相关性的增加和公众的重大误解

过去十年中，有关决策能力的文献呈指数级增长，但有趣的是，大部分爆炸性增长都出现在临床和研究文献中，并且具有明显的实证倾向。尽管新的主题不断被引入，但很明显，哲学之外的许多问题都被认为是已解决的，而在哲学的角度看来，这些问题似乎并没有解决。因此，看看未来十年事情如何发展将会很有趣。

此外，随着某些类型的道德问题成为公众辩论的热门话题，决策能力变得越来越重要。例如，决策能力显然对于死亡医疗救助法 (MAID) 非常重要，[4] 但公众常常无法理解决策能力的实际含义以及评估能力的做法到底有多么多变（Kim, Appelbaum, et al. 2011；Seyfried, Ryan, & Kim 2013）。这一点尤其重要，因为目前最具争议性的问题之一是那些患有精神疾病或认知障碍的人是否应该成为辅助死亡的候选人（Stewart, Peisah, & Draper 2011; Broome & de Cates 2015; Price 2015; Schuklenk & van de Vathorst 2015; Appelbaum 2016; Charland, Lemmens, & Wada 2016; Doernberg,皮蒂和金 2016； 莱门斯2016; Blikshavn、胡苏姆和 Magelssen 2017）。正如这篇文章所明确的，一些关于决策能力的最困难的问题特别出现在精神疾病的情况下，这使得确定精神疾病患者的 MAID 是否是一项可以适当实施的政策变得更加困难，这里的“适当”只是指在一方面保护真正弱势群体和另一方面促进那些能够有效行使这项权利的人的自由之间取得适当平衡的实施。