精神障碍（疾病）

6.2 分类方法和维度方法

DSM 和 ICD 在很大程度上遵循 19 世纪的克雷佩林模型，其中每种疾病都是一个离散的有界实体，由源自个体患者体内的潜在有机状态或过程的症状群组成。但该模型对精神障碍的适用性受到了挑战。一些人建议用狭义的预测或预后有效性概念取代广义的有效性理想（涉及分类名称和基础疾病之间的关系）（Schaffner 2012；Tsou 2015，2021）。一些人认为，疾病不应被归类为离散疾病，而是应按维度进行分类，例如按严重程度来定义抑郁症（Zachar 2014；Poland & Tekin 2017；Machery 2017）。

一些诊断状况（例如创伤后应激障碍）显然是由受试者周围的社会、经济和文化背景引起的。即使那些更多地声称特发性遗传、神经或生物原因作为诱发因素的人也被认为表现出比任何固定的固有因素​​更强烈地受环境和表观遗传影响的病程，从而对“共同原因”假说施加了进一步的压力，即一种综合征是由单个生物特征或一组特征来解释的(Borsboom & Cramer 2013)。与生物还原论方法不同，网络模型方法 (Borsboom 2017) 根据生物、心理和社会因素的相互作用网络对精神病理学进行分类。

由于假设的共同原因有待发现，分类分析提出了问题。但维度方法强调了所谓的边界问题（Rashed 2021），即正常变异和无序之间的界限在哪里。从理论上讲，分类分析中的“共同原因”可以作为锚定，将构成特定疾病的不同且可变的可观察症状结合起来，这证明了诊断分类的法理方法的合理性。除了这个理论解决方案之外，分类模型也同样受到边界（模糊边缘）问题的困扰。疾病出现之前和之后都会出现一系列前驱症状和后驱症状，对此临床（和日常）判断往往无法解决。 Mohammed Rashed（2019，2021）在明确规范性地尝试解决社会和政治背景下出现的边界问题的某个方面时，采用了管理社会身份识别的标准作为病理状态的指南。

精神病学分类系统中列举和描述的疾病集合引起了人们对精神障碍的界限、对正常心理健康状态和变异的侵蚀以及医学精神病学（和科学）在规定健康心理功能规范方面所发挥的不当作用的警惕。对“医学化”的哲学批评强调神经科学在改变文化期望和削弱个人能动性方面的影响越来越大，以及精神药理学行业规定心理规范的力量（Phillips 2009, 2013; Rose & Abi-Rached 2013; Moncrieff 2008; Sadler 2005, 2013, Whitaker & Cosgrove 2015）。

与这些普遍表达的对过度医疗化的担忧相反，对于可诊断的精神障碍患者，仍然存在持续的诊断不足和治疗不足的指控，这通常归因于耻辱以及服务不足社区的社会经济地位。然而，与疾病的诊断不同，关于疾病发生率的流行病学发现是众所周知的不足，除了缺乏独立的生物标志物之外，例如由于自我污名和对歧视的恐惧，而且还由于扭曲的安慰剂效应，以及易受误报误导的研究方法（Jopling 2009；Horwitz & Wakefield 2007；Poland & Von Eckardt 2013）。实际的流行病学数据仍然不透明且模棱两可，导致这些争论悬而未决。

DSM 和 ICD 分类在全球范围内具有显着的影响力：如今，它们似乎几乎是永久不变的。但从更广泛的道德、政治和社会背景来看，包括精神病学显然不均衡地提供有效治疗，正如克里斯蒂安·佩林（Christian Perring，2016：87）所敦促的那样，对他们采取的适当立场仍然是批评和怀疑的。

7. 自然种类状态

科学哲学家已经探索了是否所有或某些精神疾病可以被归类为自然类型，关于特定诊断类别或症状群（例如抑郁症、精神分裂症和自闭症）以及单独症状的主张（Cooper 2007；Samuels 2009；Tsou 2021）。由于认识到即使是生物物种的类别也无法满足自然种类状态的本质主义标准，因此提出了自然种类的“稳态属性簇”解释（Ellis 2001，Murphy 2006，Cooper 2007，Samuels 2009，Tsou 2016；另请参阅物种条目）。自然类必须能够进行解释和归纳推理，并能够进行有效的人类干预。通过聚集在一起的机制（例如分子、神经生物学、发育）联系起来，HPC 类型的稳态方面确保疾病足够稳定，以产生可预测的推论并具有解释性（Kincaid 和 Sullivan 2014，Tsou 2022）。

心理类别在某些方面可能类似于生物物种。然而，三个不同的论点表明了显着的差异：（i）有些人采用心理学类别来代表不同的存在秩序（见§5），并具有其独特的因果解释形式（Jaspers 1913[1963]；Bolton 2008；Wiggins & Schwartz 2011；Kusters 2016）。 （ii）其他人指出，心理分类可以改变，甚至最终被他们分类的人改变，通过这种循环效应形成“互动”类型。 Hacking (1995, 1999) 认为精神障碍不可能是自然类型，因为它们的分类产生的循环效应使它们本质上不稳定。 (iii)，一些人试图证明精神疾病和生物种类之间的关系根据价值观在建立精神疾病分类单元中所扮演的角色而有所不同（Wakefield 1992；参见§8）。这些差异都受到了批评。彻底的大脑还原论会拒绝（i）。关于（ii），Tsou（2007）认为分类反馈并不一定会使精神障碍不稳定，Khalidi（2010）认为一些自然科学分类（例如狗）会产生需要分类修正的循环效应。针对（iii），有人认为价值也进入生物物种的分类，但一旦我们到达感兴趣的类别，非评价性状就形成了此类物种的可观察分类群（Cooper 2007）。

尽管障碍分类学的不同目的不利于找到关于精神障碍种类状态的单一答案，但对障碍语言和类别所服务的目的的关注已被证明是富有成效的：（i）精神障碍已被分配到“实用种类”类别，其中该类别的成员资格取决于与临床背景实际相关的一些外部标准，例如一定程度的功能障碍，并且仍然不相关 到这种类型的底层结构（Zachar 2014）。此外，它们可以根据其状态进一步分类为维度、离散和模糊类型，并且没有理由假设它们都符合其中任何一种（Haslam 2002，2014）。 (ii) Şerife Tekin 指出，无论它们是否表现出分类为真正自然类型所需的稳定性，这些疾病确实具有相关的且足够稳定的特性来指导临床治疗，并利用某些诊断患者普遍缺乏疾病意识（“洞察力”）的情况（Tekin 2016）。

8. 价值观与精神障碍

价值观在精神障碍的分类、概念化、个人诊断和治疗的方式中始终发挥着重要作用。对于精神病学的价值中立科学的可能性，哲学解释存在分歧（§8.1）。价值观还影响社会和个人对疾病和诊断的态度，其影响方式更为直接、更为紧迫且具有道德后果（§8.2）。其中一些问题在专门针对精神病学的生物伦理学研究中得到解决（§8.3）。

8.1 评价主义（规范主义）和客观主义（自然主义）

当今精神障碍的概念、分类和归因包含许多价值观，有些是明确的，有些是隐含的，有些是道德的，有些是非道德的。不可接受的偏见已被反复发现，例如同性恋（及其恐同症）、经前综合症（无理地将障碍状态归为正常功能）、受虐型人格障碍（将厌恶女性的性别角色病理化）和对立挑衅行为障碍（表现出种族偏见）（Sadler 2005，2013；Potter 2014；Poland 2014， 加涅-朱利安 2021）。与所有医学一样，“疾病”和“紊乱”的前缀，如“疾病”，已经宣告了诸如偏好健康而非不健康等价值观。基于价值观的医学理论（VBM）强调，管理心理健康的价值观特别有争议，需要在临床实践中进行独特形式的谈判（Fulford 2004，2014）。

一个核心的哲学问题是，道德价值观是否不可避免地与精神障碍在理论层面上的概念化和分类相关联，从而形成其定义的固有部分。这种“评价主义”（“规范主义”或“建构主义”）与“客观主义”（“自然主义”）形成鲜明对比，后者寻求对精神障碍进行价值中立的解释。关于这些问题的争论长期以来一直主导着精神障碍的哲学研究，许多争论都是围绕着以与价值无关的方式定义精神障碍的尝试展开的（参见§4；另请参见医学哲学条目，§1）。

正如第 4.4 节所讨论的，旨在避免所有价值观的哲学定义分别诉诸所谓的价值观中立的统计规范和自适应函数。 Boorse (1997) 统计定义中的脆弱性在于，正常功能是根据年龄和性别等标准确定的人的参考类别来确定的，这既在于分配适当的参考类别，这是一个重新引入值的过程，也在于连续分布曲线上的点，在该点偏离平均值被授予功能失调状态（Bolton 2008）。韦克菲尔德认识到​​，从进化的角度来看，一个特征可能在不被贬值的情况下功能失调，并且在没有功能失调的证据的情况下被贬值，韦克菲尔德的两部分定义明确地容纳了标记该类别的评价元素。这种对“功能”和“功能障碍”提供自然主义和基于价值中立的进化解释的尝试遭到了一系列破坏性的反对，包括声称由于其对进化适应性的偏好，生物功能障碍并不像所承诺的那样是价值中立的，即使在定义的前半部分也是如此。辨别什么是使物种永存的最大反应代表了另一个反对意见，因为无法以价值中立或任何方式得出对此达成一致的结论（Murphy & Stich 2000；Faucher & Forest 2021；Tsou 2021；Garson 2022）。对更一般疾病定义的批评也适用于精神障碍（Powell & Scarffe 2019）。

评价主义和客观主义通常被描述为不相容的对立面，尽管出现有关疾病的主张的不同领域（包括普通用法；概念上干净的“健康”和“疾病”版本；功能障碍的操作化以及该操作化的合理性）表明需要对价值观在健康和疾病中的作用进行更细致的分析（Kingma 2014）。评价主义和客观主义之间的广泛对比也因其他原因而受到抵制。例如，只要按照麦克道尔的次要财产价值现实主义的思路，将这些价值观视为世界的真实特征，对精神障碍的判断就不必完全武断和主观。在这种轻松的自然主义中，客观主义意味着不存在识别与精神病理学相关的正确价值观的特权视角（Thornton 2007）。

8.2 社会和个人对疾病和诊断的态度

当前的讨论主要涉及负面评价，尽管正如我们之前所看到的，正面评价出现在重视疯狂的传统中，并且神经多样性运动中的许多人坚持认为，自闭症谱系和其他精神障碍是类似于性别差异的特殊人类变异，应该给予尊重的适应，而不是临床治疗（Hoffman 2019；Chapman & Carel 2022）。对可观察到的疾病的消极社会态度导致了耻辱、自我耻辱和歧视（Hinshaw 2009）。疯子和疯女人一直是恐惧、误解、贬低和谴责的对象，他们的缺点被夸大，人性被否定（Gilman 1985）。随着现代性的发展，关怀和保护显然取代了早期的道德和疏忽的安排（改革的实际效果和成本仍然是历史争论的一个悬而未决的问题）。 [7]与此同时，正式的例外和保护，例如精神错乱辩护，承认精神障碍是不当行为和疏忽的开脱借口。然而，尽管态度发生了这样的变化，这些围绕责任的问题仍然存在争议且尚未解决（Pouncey & Lukens 2010；Singh, Sinnott-Armstrong & Savulescu 2013；Schramme 2014）。

被诊断的后果已被证明是广泛的，通常是个人变革性的，而且通常不是良性的。这些影响的程度引起了研究人员对第一人称报告和越来越多可供研究的雄辩的疯狂回忆录的关注。它导致了正式哲学写作中的理论化，也导致了社会运动和以身份为中心的政治利益集团的修辞中的理论化（见§10）。例如，康复运动强调诊断会削弱自我和身份，从而侵蚀和遮挡构成整个人的同样重要且更积极的属性（Davidson 2013）。对诊断的批评强调其非人化和“物化”效应，这种效应通过污名化的社会态度而放大，产生自我污名（Hoffman & Hansen 2017；Hinshaw 2009；Thornicroft 2006）。然而，最近，社交媒体和我们高度互联的当代存在通过将有关“病理诊断”的讨论转向积极的社会身份，为减少污名化和歧视性的世界做出了贡献（Sulik 2011）。

8.3 精神病学生物伦理学和神经伦理学

社会对精神疾病的态度（包括与疾病本身相关的特征）已经产生了一种不同于传统医学生物伦理学的独特的精神医学生物伦理学。例如，对疾病的广泛污名会引发额外的隐私和保密问题。由于疾病体验具有强大的破坏性影响，疾病的概念及其治疗通常以独特的方式与主体的自我和身份联系起来（Tekin 2019）。感知、情感和推理能力的受损至少暂时标志着严重的紊乱，这被认为会危及人们广泛重视的理性自主、责任感、连贯统一的人格特征，从而导致对代理和决策能力的挑战（Radoilska 2012；Sadler、Fulford和van Staden 2015）。最后，精神病治疗有时涉及强制这一事实引发了独特的伦理问题。

强制行为被认为是严重的道德问题。例如，强制待遇似乎危及《联合国残疾人权利公约》（2006 年）所宣布的权利。这里重要的哲学问题包括是否存在以人为本或家长式原则，分别避免或证明强制治疗的合理性；如何定义强迫；什么构成有效同意；识别胁迫与污名之间的联系（Kallert、Mezzich 和 Monahan 2011；Szmukler 2016；Cratsley 2019；Pouncey 和 Mertz 2019）。最近的理论家讨论了“精神障碍例外论”（对精神和身体状况的不同治疗），并提出了进行相关区分的潜在测试（Szmukler & Dawson 2011）。

除了法律和道德责任外，影响意志的疾病（例如成瘾性和强迫性障碍）也被考虑为与赋予成人全部责任相关的道德能力。为了证明患有这些疾病的人不是完全负责任的代理人这一直觉，我们求助于“深层自我”和“理性反应”的责任理论。目前还没有发现这两种理论都能轻易地适应与这组疾病相关的症状集合（Schramme 2014；Summers & Sinnott-Armstrong 2019）。

神经伦理学的相关领域探索了神经科学的发展和前景，这对于精神病理学来说尤其紧迫且相关（Bluhm, Jacobson, & Maibom 2012; Roskies 2007; Glannon 2015; Caruso & Flanagan 2018）。例如，对“精神隐私”的侵犯预计会对那些性别、疾病和症状受到歧视的人产生不成比例的影响；可以预见，在未来，第一人称症状描述的语义权威会被通过成像或其他技术独立验证的诊断所破坏（Maibom 2012）。更一般地说，这种新知识似乎可能会促进从疾病治疗到基于观察到的风险因素进行预测的趋势，这反过来又允许采取一些举措，例如识别和治疗较年轻受试者（儿童和青少年）的早发“前驱”状况，可能影响身份发展和自我管理（Broome，Fusar-Poli，＆Wuyts 2013; Whitaker＆Cosgrove 2015; Radden 2018;另请参阅有关条目 神经科学和神经伦理学哲学）。

责任的概念，连同人格、自主、能力减弱和个人权利的概念，构成了广泛的精神病学伦理学领域中不可避免的一个方面。最近的研究领域涉及责任和指责。责备态度通常被视为分配责任的适当后续（Watson 2004），但 Hanna Pickard（2011）将责任与责备分开。她认为，对于那些被诊断患有影响能动性的疾病的人明显的故意行为，护理人员的正确立场是建立在同理心的态度（分配责任而不责备）的基础上，这有利于改善和康复。

密切相关的责任问题涉及人格障碍，由于人们长期以来认识到它们与更正常的性格弱点的关系及其明显的维度性质，因此在精神病学分类中处于不稳定的位置（Sinnott-Armstrong 2008；Pickard 2011，2016）。 DSM 的一个分组（B 类人格障碍，包括边缘型、自恋型和反社会型），最好使用说服和让人想起早期“道德治疗”的方法来治疗（Charland 2004）。